La diagnosi completa

Prima si studia l’anatomia. Poi si decide la tecnica.

Quando un paziente arriva con una diagnosi:

“Non hai osso.”

la diagnosi non può fermarsi a questa frase.

La domanda corretta è:

Quale osso manca e quale osso è ancora disponibile?

Perché nel mascellare superiore l’osso alveolare e l’osso basale non sono la stessa cosa.

L’osso alveolare è quello che circonda e sostiene i denti e che tende a riassorbirsi dopo la loro perdita.

L’osso basale è la struttura più profonda sulla quale, secondo il modello BSS, viene ricercato l’ancoraggio implantare nei mascellari gravemente atrofici.

Per questo una diagnosi completa non deve limitarsi a misurare l’alveolare.

Deve leggere tutta l’anatomia disponibile.

La diagnosi BSS parte dalle immagini

Il primo passaggio è documentare la situazione reale del paziente.

La panoramica permette una visione generale dell’arcata.

La TC Cone Beam permette invece di studiare tridimensionalmente il mascellare e le sue strutture anatomiche.

Ed è proprio sulla valutazione della TC Cone Beam che, secondo il Wiki BSS, viene definita la configurazione implantare personalizzata.

Quindi il percorso è preciso:

immagini → anatomia → ancoraggio → progetto implantare.

Non:

diagnosi generica → tecnica predefinita.

Che cosa deve vedere una diagnosi completa?

La diagnosi completa deve stabilire dove si trova l’osso utilizzabile per l’ancoraggio.

Nel mascellare superiore gravemente atrofico vengono studiate le diverse regioni anatomiche che possono entrare nel progetto BSS:

osso alveolare residuo;
tuber mascellare;
regione pterigoidea;
lamine corticali dello sfenoide;
fosse retrocanine;
regione premaxillare;
regione subnasale;
altre strutture anteriori disponibili in relazione all’anatomia individuale.

Non sono tutte la stessa cosa.

Non hanno tutte la stessa funzione.

E soprattutto non tutti gli impianti utilizzati nella BSS sono impianti basali.

La diagnosi deve individuare i pilastri posteriori

Una delle parti fondamentali della lettura diagnostica riguarda le zone 18/28.

Il Wiki BSS descrive qui due impianti pterigoidei posteriori, generalmente di 19–21 mm, inclinati circa 45°–60°, che attraversano il tuber mascellare e raggiungono le lamine corticali dello sfenoide.

Questa è la zona nella quale viene ricercato il principale ancoraggio basale posteriore.

La diagnosi deve quindi poter rispondere a una domanda precisa:

Il percorso anatomico tuber → regione pterigoidea → sfenoide consente l’ancoraggio previsto?

Se sì, questo diventa uno dei pilastri del progetto.

L’ancoraggio bicorticale

La diagnosi deve inoltre permettere di valutare l’eventuale ancoraggio bicorticale.

Nel modello descritto dal Wiki, l’impianto pterigoideo attraversa il tuber e si blocca nelle strutture corticali dello sfenoide.

Il Wiki definisce questo come:

corticale del tuber + corticale delle lamine dello sfenoide.

Non è quindi sufficiente sapere che posteriormente “c’è poco osso”.

Bisogna vedere dove passa l’impianto e dove può ottenere il proprio ancoraggio.

Poi si studiano le zone 15/25

La diagnosi completa non si ferma ai pilastri posteriori.

Nelle zone 15/25 il Wiki descrive due impianti nasali trasversali posizionati nelle fosse retrocanine.

E qui la terminologia deve essere precisa:

15/25 NON sono impianti basali.

Sono impianti ancorati nell’osso molto duro delle fosse retrocanine e hanno una funzione diversa rispetto agli impianti pterigoidei posteriori.

Quindi la diagnosi deve studiare anche queste regioni.

Poi si studia la parte anteriore

La parte frontale del mascellare viene valutata separatamente.

Il Wiki descrive nella zona 4/6:

impianti sub-nasali;
impianti a lama;
e, nel protocollo completo, altre soluzioni anteriori possibili in funzione della conformazione della premaxilla.

Questo significa una cosa molto importante:

non esiste una premaxilla uguale per tutti.

La soluzione anteriore viene scelta sulla base dell’anatomia che la TC mette realmente a disposizione.

Il Wiki parla infatti di soluzioni personalizzate: trasversali, nasali, sub-nasali, spinali, split crest, a lama e altre configurazioni in relazione al caso.

Anche il seno mascellare fa parte della diagnosi

Il seno mascellare deve essere studiato perché la BSS nasce proprio dalla possibilità di bypassarlo.

Il principio della Bilateral Sinus Solution™ è il cerchiaggio del seno:

gli impianti vengono distribuiti intorno al seno mascellare senza entrarvi e senza manipolarlo, secondo il modello descritto dal Wiki.

Quindi la TC deve permettere di conoscere:

dove si trova il seno, quanto è esteso e quali strutture ossee sono disponibili intorno e oltre di esso.

Il seno non viene considerato semplicemente come uno spazio da riempire con osso.

Nella logica BSS viene studiato come una struttura anatomica da bypassare.

La diagnosi completa stabilisce la configurazione

Una volta letta l’anatomia, si può progettare la configurazione implantare.

Il Wiki indica una configurazione personalizzata da:

6 a 12 impianti

organizzata secondo le strutture disponibili.

Lo schema di riferimento comprende:

18/28

2 impianti pterigoidei posteriori basali.

15/25

2 impianti nasali trasversali nelle fosse retrocanine.

4/6 e premaxilla

impianti sub-nasali, a lama o altre soluzioni anteriori secondo anatomia.

Nei casi più complessi il Wiki descrive anche una griglia anteriore con 4/6 impianti.

Quindi non si decide prima:

“Facciamo sei impianti.”

Si studia prima il paziente.

E poi si decide quanti impianti servono e dove posizionarli.

La diagnosi completa non è una diagnosi “a numero”

Questo è un punto fondamentale.

Non basta scrivere:

osso residuo = X millimetri.

La domanda BSS è più ampia:

Dove sono le strutture dure?

Quali corticali possono essere utilizzate?

Qual è il percorso anatomico dell’impianto?

Dove sono i pilastri posteriori?

Come si può bypassare il seno?

Quali strutture sono disponibili anteriormente?

Come distribuire gli impianti sull’intera arcata?

È questa la differenza tra una semplice misurazione dell’osso alveolare e una lettura anatomica completa del mascellare.

La diagnosi decide anche se il carico immediato è possibile

Il carico immediato non viene deciso semplicemente perché esiste una tecnica chiamata BSS.

Deve esistere una configurazione implantare capace di ottenere la stabilità primaria necessaria.

Il Wiki collega l’ancoraggio bicorticale dell’impianto pterigoideo alla stabilità meccanica e al carico immediato.

Per questo la diagnosi viene prima del carico.

Prima si individua l’ancoraggio.

Poi si realizza la configurazione.

Poi, quando le condizioni chirurgiche lo consentono, si procede al carico immediato.

La diagnosi completa in una sola sequenza

1. PANORAMICA

Visione generale dell’arcata.

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2. TC CONE BEAM

Visione tridimensionale del mascellare.

↓

3. LETTURA DELL’ANATOMIA

Alveolare, tuber, pterigoidea, sfenoide, retrocanine, premaxilla, subnasale.

↓

4. STUDIO DEL SENO

Il seno viene valutato per progettare il suo bypass e il cerchiaggio.

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5. INDIVIDUAZIONE DEI PILASTRI

Posteriori, medio-anteriori e anteriori.

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6. PROGETTAZIONE BSS

Configurazione personalizzata da 6 a 12 impianti.

↓

7. VERIFICA DELL’ANCORAGGIO

In particolare l’ancoraggio pterigoideo e bicorticale quando indicato.

↓

8. PROGETTO PROTESICO

La posizione degli impianti viene studiata in funzione della riabilitazione completa dell’arcata.

↓

9. CARICO IMMEDIATO

Quando la stabilità primaria e le condizioni chirurgiche lo permettono.

La domanda finale non è più “hai osso?”

Dopo una diagnosi completa, la domanda cambia.

Non è più soltanto:

“Hai abbastanza osso alveolare?”

È:

“Qual è l’anatomia disponibile e dove possiamo ottenere l’ancoraggio?”

Perché il principio BSS parte proprio da qui:

l’osso alveolare può essere gravemente riassorbito; la diagnosi deve però verificare anche le strutture ossee profonde che possono essere utilizzate come ancoraggio.

E da quella lettura nasce il progetto.

Non si sceglie prima la tecnica per poi adattare il paziente.

Si legge prima l’anatomia e si costruisce la tecnica sull’anatomia del paziente.

Questo è il senso della diagnosi completa BSS™.