Perché ci dicono «non hai osso»?

La frase che spaventa il paziente: «Lei non ha osso»

Quando una persona perde molti denti e si sottopone a una valutazione implantare, può sentirsi dire:

«Non hai abbastanza osso per mettere gli impianti.»

A quel punto è naturale pensare:

«Se non ho osso, come posso avere degli impianti?»

La risposta, però, richiede una distinzione fondamentale.

Non tutto l’osso del mascellare è uguale.

Quando si parla di implantologia senza osso, nella maggior parte dei casi si sta parlando della mancanza o dell’insufficienza di osso alveolare, cioè della porzione di osso che circonda e sostiene i denti e che, dopo la loro perdita, tende progressivamente a riassorbirsi.

Più in profondità esiste però una struttura ossea diversa:

l’osso basale.

Ed è proprio questa distinzione che permette di comprendere perché, in determinati pazienti e quando l’anatomia lo consente, una diagnosi di «assenza di osso» non coincide necessariamente con l’impossibilità di ottenere denti fissi.

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1. «Non hai osso» per quale implantologia?

Questa è la prima domanda che il paziente dovrebbe fare.

Non basta dire che manca osso. Bisogna capire quale osso manca e quale osso è ancora disponibile.

L’implantologia tradizionale utilizza prevalentemente l’osso alveolare disponibile nella cresta mascellare.

Quando questo osso si è fortemente riassorbito, soprattutto dopo anni di edentulia, malattia parodontale, traumi o perdita dei denti posteriori, il volume residuo può diventare insufficiente per l’inserimento di impianti convenzionali nella posizione desiderata.

È questa la situazione che viene comunemente riassunta con la frase:

«Non hai osso.»

Ma la frase è una semplificazione.

Il Wiki dedicato alla BSS distingue infatti tra osso alveolare, soggetto a riassorbimento dopo la perdita dei denti, e osso basale, più profondo e strutturalmente stabile.

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2. L’osso ha due livelli

Osso alveolare

L’osso alveolare è la parte che circonda e sostiene i denti.

È strettamente legato alla presenza dentale e tende a riassorbirsi progressivamente dopo la perdita dei denti.

Quando l’atrofia diventa importante, possono diminuire:

• altezza della cresta;
• spessore della cresta;
• quantità di osso disponibile per gli impianti tradizionali;
• spazio utile nella zona posteriore del mascellare.

Nel mascellare superiore, inoltre, la pneumatizzazione del seno mascellare può ridurre ulteriormente l’altezza ossea disponibile.

È per questo che alcuni pazienti vengono indirizzati verso innesti ossei, rialzi del seno o altre procedure ricostruttive.

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Osso basale

Più profondamente si trova l’osso basale, che costituisce una parte strutturale del massiccio facciale.

Nel modello descritto dal Wiki BSS, è proprio questa struttura profonda a rappresentare una possibile area di ancoraggio quando l’osso alveolare è fortemente atrofico.

Nel mascellare superiore vengono considerate, in funzione dell’anatomia individuale, regioni profonde come:

• tuberosità mascellare;
• processo pterigoideo;
• strutture corticali dello sfenoide;
• regione palatina;
• specifiche zone anteriori e para-nasali.

La possibilità di utilizzare queste strutture non si può stabilire dalla sola frase «hai poco osso», ma richiede lo studio anatomico individuale, normalmente attraverso una TC Cone Beam.

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3. Ecco perché «non hai osso» può essere una diagnosi incompleta

Immaginiamo due pazienti.

Il primo ha una quantità sufficiente di osso alveolare per ricevere impianti convenzionali.

Il secondo ha perso quasi completamente la cresta alveolare posteriore.

Se guardiamo soltanto l’osso alveolare, il secondo paziente può effettivamente risultare gravemente atrofico.

Ma questo non significa automaticamente che tutto il patrimonio osseo profondo del mascellare sia scomparso.

Ed è qui che cambia la domanda.

Non bisogna chiedersi soltanto:

«Quanto osso alveolare è rimasto?»

Bisogna chiedersi anche:

«Quali strutture ossee profonde sono ancora presenti e possono essere utilizzate per l’ancoraggio implantare?»

Questa è la logica dell’implantologia basale descritta dalla Bilateral Sinus Solution™ (BSS).

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4. Il problema dei molari superiori

La zona posteriore del mascellare superiore è una delle situazioni più difficili.

Quando vengono persi i molari superiori, l’osso alveolare può riassorbirsi mentre il seno mascellare tende a espandersi verso il basso.

Il risultato può essere una cresta con pochissimo osso verticale disponibile.

È proprio qui che il paziente sente spesso:

«Non c’è abbastanza osso per mettere gli impianti.»

Con un impianto tradizionale inserito nella cresta residua, effettivamente lo spazio può non essere sufficiente.

Ma esiste una seconda possibilità anatomica da valutare:

non entrare nel problema dal basso, attraverso la cresta atrofica, ma cercare un ancoraggio nelle strutture ossee profonde posteriori.

Nella BSS questo principio comprende l’utilizzo di impianti pterigoidei ancorati nelle strutture profonde posteriori del mascellare, quando l’anatomia del paziente lo consente.

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5. Che cosa significa ancoraggio bicorticale?

Uno dei concetti fondamentali della BSS è l’ancoraggio bicorticale.

In determinate configurazioni, l’impianto pterigoideo attraversa differenti strutture ossee fino a impegnare una corticale profonda.

Il Wiki descrive il percorso attraverso la regione della tuberosità mascellare e l’area delle lamine pterigoidee dello sfenoide.

Il principio meccanico è semplice:

l’impianto non deve necessariamente dipendere soltanto dalla sottile cresta alveolare residua.

Può essere progettato per raggiungere strutture ossee profonde che offrano un ancoraggio meccanico adeguato.

Naturalmente, questo non significa che ogni paziente possa essere trattato nello stesso modo.

La posizione degli impianti, il loro numero, la loro lunghezza e la configurazione complessiva devono essere stabiliti sulla base dell’anatomia individuale.

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6. Quindi «senza osso» significa davvero senza osso?

No.

Ed è questa la precisazione più importante da comprendere.

Quando diciamo:

«Implantologia senza osso»

intendiamo, nel contesto della BSS e dell’All-on-Full®, una situazione nella quale può essere gravemente insufficiente o assente l’osso alveolare necessario per l’implantologia convenzionale, mentre vengono ricercate strutture ossee profonde utilizzabili per l’ancoraggio.

Non significa:

«impianti nel vuoto».

Non significa:

«impianti senza alcun tessuto osseo».

Significa invece:

«non utilizzare necessariamente l’osso alveolare atrofico come unico punto di ancoraggio.»

Questa distinzione cambia completamente il modo di leggere una diagnosi di atrofia.

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7. La BSS non ricostruisce l’osso perso

Questo punto è altrettanto importante.

La Bilateral Sinus Solution™ (BSS) non nasce per ricostruire artificialmente la cresta alveolare perduta.

Il principio descritto dal Wiki è diverso:

utilizzare, quando l’anatomia lo consente, strutture ossee profonde già presenti per ottenere l’ancoraggio degli impianti.

Per questo viene definita una soluzione vicariante: invece di ricostruire necessariamente l’osso alveolare perduto, utilizza un diverso patrimonio anatomico disponibile.

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8. E il carico immediato?

Qui bisogna separare due concetti.

«Senza osso alveolare» descrive la condizione anatomica.

«Carico immediato» descrive invece ciò che è possibile fare dopo l’inserimento degli impianti quando è stata ottenuta una stabilità primaria adeguata e la configurazione implantare è biomeccanicamente idonea.

Nel modello BSS, l’ancoraggio in strutture ossee profonde e corticali può consentire di ottenere una stabilità primaria elevata in determinate configurazioni.

Il Wiki collega infatti l’ancoraggio bicorticale alla possibilità del carico immediato.

Per questo la frase:

«Come fai a mettere denti fissi subito se non hai osso?»

ha una risposta precisa:

non si carica un impianto perché il paziente «ha poco osso».

Si può valutare il carico immediato quando esistono un ancoraggio adeguato, una stabilità primaria sufficiente e una configurazione progettata per sopportare il carico.

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9. Non è la quantità di osso a decidere tutto

La domanda corretta non è quindi semplicemente:

«Quanto osso hai?»

La domanda completa è:

«Dove si trova l’osso che hai?»

E ancora:

«Quale qualità e quale anatomia presenta?»

«Dove può essere ottenuto un ancoraggio stabile?»

«Quale configurazione implantare è compatibile con quella anatomia?»

È questo il passaggio dalla semplice misurazione della cresta alveolare allo studio tridimensionale dell’intero mascellare.

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10. Per questo la TC Cone Beam è fondamentale

Una panoramica può mostrare molto, ma una valutazione implantare complessa richiede normalmente di conoscere l’anatomia tridimensionale.

La TC Cone Beam permette di valutare:

• altezza e spessore della cresta;
• rapporto con il seno mascellare;
• tuberosità;
• processo pterigoideo;
• strutture corticali;
• rapporti anatomici nelle regioni di possibile ancoraggio;
• eventuali condizioni patologiche;
• possibilità e limiti delle diverse configurazioni implantari.

La diagnosi, quindi, non dovrebbe fermarsi alla frase:

«Non hai osso.»

Dovrebbe arrivare a una risposta molto più precisa:

«Questo è l’osso che manca, questo è quello che rimane e queste sono le possibilità anatomiche che possiamo oppure non possiamo utilizzare.»

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11. La vera domanda da fare al medico

Se ti è stato detto:

«Non hai osso.»

non fermarti necessariamente a quella frase.

Chiedi:

«Non ho osso alveolare sufficiente per quale tipo di impianto?»

E poi:

«Avete valutato anche l’osso basale e le strutture profonde del mascellare?»

«La mia TC Cone Beam mostra strutture che possono essere utilizzate per un ancoraggio alternativo?»

Sono domande molto più precise di un generico:

«Posso mettere gli impianti?»

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12. Quando la risposta può essere diversa

Non significa che la BSS sia automaticamente possibile in ogni paziente.

L’anatomia cambia da persona a persona.

Esistono casi nei quali l’osso basale e le strutture profonde disponibili possono offrire possibilità di ancoraggio.

Esistono anche situazioni anatomiche nelle quali una determinata configurazione non è indicata.

Per questo «senza osso» non deve diventare né una promessa né una condanna.

Deve diventare una domanda anatomica precisa.

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In una frase

Quando ti dicono «non hai osso», chiedi prima di tutto: «Quale osso non ho?»

Perché perdere l’osso alveolare non significa necessariamente aver perso ogni struttura ossea profonda del mascellare.

La Bilateral Sinus Solution™ (BSS) parte proprio da questa distinzione: quando l’anatomia lo consente, l’ancoraggio può essere ricercato nelle strutture ossee profonde anziché dipendere esclusivamente dalla cresta alveolare atrofica.

Il concetto All-on-Full®

L’All-on-Full® porta questo ragionamento dalla semplice presenza degli impianti alla riabilitazione completa dell’arcata: l’obiettivo protesico è una dentatura completa, con i molari posteriori, secondo la configurazione prevista dal protocollo e compatibilmente con l’anatomia e la situazione clinica del paziente.

Per questo «senza osso» non significa necessariamente «senza possibilità».

Significa che bisogna capire quale osso è stato perso, quale osso è rimasto e quale strategia implantare può essere costruita su quella anatomia.