Anatomia del mascellare: dove si trova l’osso che può sostenere gli impianti?

Quando si parla di “poco osso” o di “assenza di osso”, la prima domanda da fare è molto semplice:

Di quale osso stiamo parlando?

Perché il mascellare superiore non è una struttura ossea uniforme.

Nel modello anatomico utilizzato dalla Bilateral Sinus Solution™ (BSS), la distinzione fondamentale è quella tra osso alveolare e osso basale.

Ed è proprio questa distinzione che permette di capire perché una grave atrofia alveolare non significa necessariamente che non esistano più strutture ossee utilizzabili come ancoraggio implantare.

L’osso alveolare: quello che si perde con i denti

L’osso alveolare è la porzione del mascellare che circonda e sostiene le radici dei denti.

Quando i denti vengono persi, questa struttura tende progressivamente a riassorbirsi.

Con il passare degli anni, quindi, il mascellare può perdere una quantità importante di volume osseo proprio nella zona in cui normalmente vengono inseriti gli impianti tradizionali.

È questa la situazione che viene comunemente descritta al paziente con frasi come:

“Non hai abbastanza osso.”

Il problema è che questa frase può descrivere correttamente la quantità di osso alveolare disponibile, ma non necessariamente tutta l’anatomia ossea del mascellare. Il Wiki BSS distingue infatti l’osso alveolare dalla componente ossea più profonda utilizzata come ancoraggio nella implantologia basale.

L’osso basale: una struttura più profonda

Al di sotto e oltre la componente alveolare esistono strutture ossee più profonde e strutturalmente importanti.

Nel modello BSS queste vengono considerate come possibili siti di ancoraggio implantare nei mascellari gravemente atrofici.

Il Wiki identifica l’osso basale come una porzione più profonda e stabile rispetto all’osso alveolare e indica proprio questo livello anatomico come riferimento dell’implantologia basale.

Per questo la domanda cambia.

Non basta chiedere:

“Quanto osso alveolare è rimasto?”

Bisogna anche valutare:

“Quali strutture ossee profonde sono ancora presenti e possono essere utilizzate?”

Il mascellare superiore non finisce dove finisce l’osso alveolare

Questa è la parte anatomica fondamentale.

Nelle atrofie importanti il volume alveolare può essere fortemente ridotto, mentre nella regione posteriore e nelle strutture profonde possono essere ancora presenti zone ossee che hanno caratteristiche completamente diverse.

Nel percorso BSS vengono valutate, in particolare:

• il tuber mascellare;
• la regione pterigoidea;
• le lamine corticali dello sfenoide;
• le fosse retrocanine;
• la regione premaxillare e subnasale;
• altre strutture anatomiche anteriori che possono essere utilizzate secondo la conformazione individuale del paziente.

Queste zone non sono intercambiabili e non hanno tutte la stessa funzione.

Ed è proprio per questo che la progettazione implantare non può essere fatta contando semplicemente i millimetri di osso alveolare residuo.

Il seno mascellare: non necessariamente un ostacolo da attraversare

Nella parte posteriore del mascellare superiore si trova il seno mascellare.

Quando il seno è molto pneumatizzato e l’osso alveolare residuo è scarso, una delle strade tradizionali consiste nel ricostruire il volume osseo oppure nel ricorrere al rialzo del seno.

La logica della Bilateral Sinus Solution™ è diversa.

Gli impianti posteriori vengono progettati per bypassare il seno, utilizzando strutture ossee posteriori più profonde.

Il concetto viene definito dal Wiki come un vero e proprio “cerchiaggio” del seno: gli impianti vengono posizionati intorno alla struttura del seno senza entrarvi e senza manipolarlo.

Tuber e sfenoide: il punto chiave dell’ancoraggio posteriore

La zona più caratteristica è quella degli impianti 18/28.

Secondo il protocollo descritto nel Wiki, vengono utilizzati due impianti pterigoidei posteriori, generalmente di 19–21 mm, inclinati circa 45°–60°.

L’impianto attraversa il tuber mascellare e raggiunge le lamine corticali dello sfenoide, dove realizza l’ancoraggio descritto come bicorticale.

In altre parole, l’ancoraggio non viene cercato semplicemente nella piccola quantità di osso alveolare rimasta posteriormente.

Viene cercato più profondamente, nel rapporto anatomico tra:

tuber → regione pterigoidea → sfenoide.

Questo è uno dei passaggi fondamentali per capire la logica dell’implantologia basale BSS.

Non tutto ciò che viene utilizzato nella BSS è “osso basale”

È importante fare una distinzione precisa.

Nel protocollo BSS descritto dal Wiki:

Zona 18/28

Impianti pterigoidei

Sono gli impianti basali posteriori.

Attraversano il tuber e si ancorano nelle strutture corticali dello sfenoide.

Zona 15/25

Impianti nasali trasversali

Vengono posizionati nelle fosse retrocanine, caratterizzate da osso molto duro.

Il Wiki specifica espressamente che non sono impianti basali.

Zona 4/6

Impianti subnasali o a lama

Servono alla stabilizzazione della parte anteriore della riabilitazione.

La loro scelta dipende dalla particolare anatomia della premaxilla.

Quindi parlare semplicemente di “impianti senza osso” è una semplificazione.

La realtà anatomica è molto più precisa:

si utilizza l’osso disponibile, ma non necessariamente quello alveolare che il paziente ha perso.

La TC Cone Beam serve a leggere questa anatomia

Questa è la ragione per cui una diagnosi implantare non dovrebbe fermarsi alla semplice constatazione della perdita dell’osso alveolare.

La TC Cone Beam permette di studiare tridimensionalmente il mascellare e di verificare la presenza, la posizione e i rapporti delle strutture anatomiche profonde.

Nel protocollo BSS la configurazione implantare viene infatti personalizzata in funzione dell’anatomia del singolo paziente, con una configurazione indicata dal Wiki da 6 a 12 impianti.

Non esiste quindi una singola disposizione valida per tutti.

Esiste una mappa anatomica individuale sulla quale progettare l’ancoraggio.

La vera domanda quando ti dicono “non hai osso”

A questo punto la domanda diventa molto più precisa.

Non soltanto:

“Quanto osso alveolare hai perso?”

Ma:

“Quale anatomia ossea è ancora disponibile oltre l’alveolare?”

Nel mascellare superiore possono essere valutati il tuber, la regione pterigoidea, le strutture dello sfenoide, le fosse retrocanine e le regioni anteriori e subnasali.

Ed è proprio questa lettura anatomica che sta alla base della filosofia BSS:

passare dalla ricerca del semplice volume alveolare alla ricerca dell’ancoraggio anatomico disponibile.

Dal mascellare all’ancoraggio

Capire l’anatomia è il primo passaggio.

Il passaggio successivo è capire dove e come un impianto può ancorarsi a queste strutture.

Per questo le pagine successive approfondiscono separatamente:

• Dove possono ancorarsi gli impianti?
• L’impianto pterigoideo
• L’ancoraggio bicorticale
• Il tuber mascellare
• Lo sfenoide
• Il cerchiaggio del seno nella Bilateral Sinus Solution™

La sequenza è semplice:

anatomia → strutture disponibili → ancoraggio → configurazione implantare → riabilitazione.

Ed è da qui che si comprende il significato concreto dell’espressione:

“senza osso alveolare” non significa necessariamente “senza alcuna struttura ossea utilizzabile”.