Il limite della diagnosi alveolare

«Non hai osso» è una diagnosi. Ma bisogna capire di quale osso si parla.

Quando un paziente viene sottoposto a una valutazione implantare dopo avere perso molti denti, può ricevere una risposta apparentemente semplice:

«Non hai abbastanza osso per mettere gli impianti.»

La domanda successiva dovrebbe essere altrettanto semplice:

«Quale osso non ho?»

Perché il mascellare non è costituito da un unico tipo di osso.

Esiste l’osso alveolare, quello maggiormente coinvolto nel riassorbimento dopo la perdita dei denti.

Ed esistono strutture ossee profonde e corticali che appartengono alla componente basale del mascellare.

Il limite della diagnosi alveolare nasce proprio quando la valutazione si ferma al primo livello.

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1. La diagnosi alveolare fotografa una parte del problema

L’osso alveolare è la porzione di osso che circonda e sostiene i denti.

Quando i denti vengono persi, questa componente può andare incontro a un progressivo riassorbimento.

Con il passare degli anni possono quindi diminuire:

• altezza della cresta;
• spessore della cresta;
• volume osseo disponibile;
• superficie utile per gli impianti convenzionali.

Nel mascellare superiore il problema può diventare ancora più evidente posteriormente, perché il riassorbimento della cresta può associarsi alla pneumatizzazione del seno mascellare.

Il risultato della diagnosi è quindi spesso corretto:

l’osso alveolare residuo non è sufficiente per una determinata implantologia.

Ma da questa affermazione non deriva automaticamente un’altra:

«Nel mascellare non esiste più osso utilizzabile.»

Sono due affermazioni completamente diverse.

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2. Il passaggio che cambia la domanda

Se la diagnosi viene fatta esclusivamente sull’osso alveolare, la domanda diventa:

Quanto osso alveolare è rimasto?

Se invece si studia l’intera anatomia del mascellare, la domanda diventa:

Quali strutture ossee sono ancora presenti e possono essere utilizzate per ottenere un ancoraggio implantare?

È questo il passaggio concettuale fondamentale.

Il Wiki BSS distingue infatti tra osso alveolare, più superficiale e soggetto al riassorbimento dopo la perdita dei denti, e osso basale, più profondo e strutturalmente stabile.

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3. «Hai perso l’alveolare» non significa «hai perso tutto»

Questa è la distinzione che il paziente deve comprendere.

Osso alveolare

È l’osso direttamente collegato al supporto dei denti.

È quello che può ridursi progressivamente dopo l’edentulia.

Osso basale

È la componente più profonda e strutturale del mascellare.

Nel modello implantare BSS viene studiata proprio come possibile area di ancoraggio nei casi di grave atrofia alveolare.

Perciò un paziente può presentare:

grave o estrema atrofia alveolare

e contemporaneamente conservare:

strutture ossee profonde potenzialmente utilizzabili.

Non è una contraddizione.

È anatomia.

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4. Ecco il limite della diagnosi «alveolare»

Il problema non è che la diagnosi dell’atrofia alveolare sia sbagliata.

Il problema nasce quando viene considerata la diagnosi completa del mascellare.

Dire:

«L’osso alveolare è insufficiente»

è una cosa.

Dire:

«Non esiste più alcuna possibilità di ancoraggio implantare»

è un’altra.

La seconda conclusione richiede infatti di avere studiato l’intera anatomia disponibile, non soltanto la cresta alveolare.

Ed è qui che cambia il percorso diagnostico.

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5. Dal volume della cresta alla mappa dell’osso

Una diagnosi implantare complessa non può fermarsi alla domanda:

«Quanto è alta la cresta?»

Deve considerare anche:

• dove si trova l’osso residuo;
• quale qualità presenta;
• quali corticali sono disponibili;
• quali strutture profonde sono presenti;
• i rapporti con il seno mascellare;
• la regione tuberale;
• il processo pterigoideo;
• le strutture palatine;
• la regione anteriore;
• la possibilità di ottenere un ancoraggio stabile secondo l’anatomia individuale.

Per questo, nei casi di grave atrofia, la TC Cone Beam assume un’importanza fondamentale.

Il Wiki BSS descrive la pianificazione proprio come una valutazione personalizzata basata sulla TC Cone Beam e sull’anatomia del singolo paziente.

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6. Il seno mascellare non è necessariamente il «muro»

Nella zona posteriore del mascellare superiore il problema diventa particolarmente evidente.

Il paziente ha perso i molari.

L’osso alveolare si è riassorbito.

Il seno mascellare si è espanso.

La cresta residua può quindi non offrire un’altezza sufficiente per un impianto convenzionale.

A quel punto esistono diverse strade cliniche possibili, che devono essere valutate in funzione dell’anatomia del paziente.

Una di queste è ricostruire il volume osseo attraverso procedure rigenerative o di rialzo del seno.

Un’altra impostazione, quando l’anatomia lo consente e quando è indicata, consiste nel ricercare un ancoraggio nelle strutture ossee profonde posteriori, evitando di fare dipendere necessariamente l’impianto dalla sola cresta alveolare atrofica.

È il principio anatomico sul quale viene costruita la Bilateral Sinus Solution™ (BSS).

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7. L’impianto pterigoideo: perché la diagnosi deve andare oltre la cresta

Nel modello BSS descritto dal Wiki, gli impianti pterigoidei rappresentano gli elementi posteriori di ancoraggio basale.

La loro pianificazione riguarda la regione della tuberosità mascellare e le strutture corticali dello sfenoide.

Il Wiki descrive inoltre il principio dell’ancoraggio bicorticale, nel quale l’impianto interessa differenti corticali ossee per ottenere un ancoraggio meccanico profondo.

Questo fa capire una cosa molto importante:

l’impianto non viene progettato semplicemente in funzione del «buco» lasciato dal dente.

Viene progettato in funzione dell’anatomia che deve attraversare e dell’osso nel quale deve ottenere il proprio ancoraggio.

È una differenza sostanziale.

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8. Non si tratta di «trovare un osso nascosto»

Non bisogna però fraintendere il concetto.

Non esiste un «osso magico» che compare quando quello alveolare scompare.

L’osso basale non viene creato durante l’intervento.

È già parte dell’anatomia del paziente.

La questione è se, in quel determinato paziente, quella struttura:

• sia presente;
• abbia caratteristiche anatomiche favorevoli;
• sia raggiungibile;
• possa essere utilizzata per l’ancoraggio;
• sia compatibile con una determinata progettazione implantare.

Per questo la BSS non può essere applicata come una ricetta identica a tutti.

Il Wiki specifica infatti che la configurazione viene definita in funzione dell’anatomia individuale studiata con la TC Cone Beam.

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9. La diagnosi deve precedere la tecnica

Questo è il principio che dovrebbe guidare qualsiasi riabilitazione complessa:

prima il paziente, poi la diagnosi, poi l’anatomia, poi la tecnica.

Non il contrario.

Non si dovrebbe partire da:

«Facciamo All-on-4.»

oppure:

«Facciamo zigomatici.»

oppure:

«Facciamo innesti.»

La domanda iniziale dovrebbe essere:

«Qual è l’anatomia reale di questo paziente?»

Solo dopo si può stabilire quale tecnica sia realmente compatibile con quella situazione.

È la stessa sequenza indicata nella pagina Wiki dedicata a Nicola Lettera: paziente → diagnosi → anatomia → funzione → chirurgo → tecnica → impianti → protesi.

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10. Perché la frase «non hai osso» può diventare fuorviante

Immagina di ricevere questa diagnosi:

«Hai perso quasi completamente l’osso.»

La domanda successiva non dovrebbe essere:

«Quindi devo rassegnarmi alla dentiera?»

Dovrebbe essere:

«Abbiamo valutato soltanto l’osso alveolare oppure l’intero patrimonio osseo del mascellare?»

Questa è la domanda che apre la porta alla comprensione dell’implantologia basale.

Non perché l’implantologia basale sia automaticamente indicata.

Ma perché la diagnosi deve essere completa prima di scegliere il trattamento.

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11. Il concetto BSS in una frase

La Bilateral Sinus Solution™ parte da un principio molto preciso:

quando l’osso alveolare non è sufficiente, studiare l’anatomia profonda del mascellare per verificare se esistono strutture basali e corticali utilizzabili per l’ancoraggio implantare.

Nel Wiki BSS l’ancoraggio viene descritto a livello dell’osso basale, in particolare nelle regioni pterigoidee e palatine, con configurazione personalizzata in funzione dell’anatomia.

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12. Ecco perché «senza osso» non significa «senza osso alveolare e basale»

Questa è forse la frase più importante di tutta la pagina:

«Senza osso» non significa che nel mascellare non esista più alcun osso.

Significa che può essere venuta meno la quantità di osso alveolare necessaria per una determinata tecnica implantare.

La distinzione è fondamentale.

Perché se confondiamo:

assenza di osso alveolare sufficiente

con

assenza assoluta di strutture ossee utilizzabili

stiamo trasformando una diagnosi anatomica parziale in una conclusione terapeutica.

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13. La domanda corretta da fare davanti a una diagnosi negativa

Se ti hanno detto:

«Non hai osso.»

puoi semplicemente chiedere:

«Non ho quale osso?»

Poi:

«È stato valutato anche l’osso basale?»

E ancora:

«La mia TC Cone Beam è stata studiata anche per verificare le strutture profonde posteriori e anteriori?»

Sono domande semplici.

Ma cambiano completamente il livello della conversazione.

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14. Il punto non è contraddire la diagnosi

Questo è importante.

Una diagnosi di grave atrofia alveolare può essere assolutamente corretta.

Il punto è un altro:

una diagnosi alveolare non dovrebbe essere automaticamente trasformata nella diagnosi dell’intero mascellare.

Se la cresta alveolare è riassorbita, bisogna dirlo.

Se non è sufficiente per gli impianti convenzionali, bisogna dirlo.

Ma nei casi complessi bisogna anche verificare che cosa rimane oltre quella cresta.

È qui che l’anatomia diventa decisiva.

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15. Dal «non hai osso» al «vediamo quale osso hai»

Questa è la vera evoluzione del ragionamento.

Prima domanda

Quanto osso alveolare è rimasto?

Seconda domanda

Quali strutture ossee profonde sono presenti?

Terza domanda

Dove può essere ottenuto un ancoraggio?

Quarta domanda

Quale configurazione implantare è compatibile con quella anatomia?

Quinta domanda

Quale riabilitazione protesica può essere costruita sopra quell’ancoraggio?

Solo alla fine arriva la tecnica.

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Il limite della diagnosi alveolare

Il limite, quindi, non sta nel fatto che l’osso alveolare non debba essere studiato.

Deve essere studiato.

Il limite nasce quando ci si ferma lì.

Perché un paziente può avere una grave atrofia alveolare e, contemporaneamente, presentare strutture ossee profonde che meritano di essere valutate.

È proprio da questa distinzione che nasce il ragionamento della Bilateral Sinus Solution™ (BSS) e dell’implantologia basale.

Non chiederti soltanto:

«Quanto osso alveolare mi è rimasto?»

Chiedi anche:

«Qual è l’anatomia ossea che mi è rimasta?»

Perché è sulla tua anatomia reale, e non su una tecnica scelta a priori, che dovrebbe essere costruito il tuo percorso implantare.